แพทย์ใช้ทุนแจ้งว่าญาติหรือแพทย์เจ้าของไข้จะให้คนไข้กลับบ้าน....

คำถามในใจที่ต้องคิดถึงสำหรับทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย คือ ปัญหาหลักก็ยังเป็นปัญหาเดิมในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย คือ การละเมิดสิทธิผู้ป่วย

แพทย์ที่เข้าใจหลักการก็มักจะเจอปัญหากับญาติที่ไม่ให้สิทธินี้แก่ผู้ป่วย แพทย์ที่ไม่เข้าใจหลักการอาจจะเหมือนไม่มีปัญหาเพราะแพทย์และญาติคิดกันสองคนโดยที่คนไข้ไม่รู้ความจริงอะไรเลย 

ทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะทำอย่างไรดี

ที่ผมเขียนเรื่องนี้เพราะ 2 - 3 วันนี้ ผมรับโทรศัพท์จากแพทย์ใช้ทุนเพื่อขอปรึกษาเรื่องญาติและแพทย์เจ้าของไข้ จะจำหน่ายคนไข้ระยะท้ายให้กลับไปเสียชีวิตที่บ้าน 

มีสามกรณีที่คนไข้ระยะสุดท้าย หรือคนไข้ที่ยุติการยื้อชีวิตจะได้กลับไปเสียชีวิตที่บ้าน คือ คนไข้ต้องการ ญาติต้องการ และแพทย์เจ้าของไข้หรือโรงพยาบาลต้องการ 

ตามปกติผมจะสรุปยาที่จะให้คนไข้นำไปใช้ที่บ้าน อาจจะให้ตามการรักษาเดิมที่เคยสั่งไว้ หรืออาจจะต้องปรับยาฉีดเป็นยากิน หรือยาชนิดแผ่นแปะก่อนให้คนไข้กลับบ้าน 

คำถามที่ผมมักจะถามแพทย์ใช้ทุนคือ เป็นความต้องการของแพทย์เจ้าของไข้ ของญาติ หรือของคนไข้เอง ผมจะถามและสอนแพทย์ใช้ทุนให้เข้าใจถึงหลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย สิ่งนั้นก็คือ "สิทธิผู้ป่วย" โดยเฉพาะเรื่องนิยามการตายดี

ถ้าเป็นความต้องการของคนไข้ แพทย์ต้องแจ้งและให้คนไข้ได้วางแผนระยะสุดท้าย ว่าต้องการอย่างไร โดยแพทย์จะวางแผนการรักษาให้คนไข้และญาติได้เข้าใจก่อนกลับบ้าน 

ถ้าเป็นความต้องการของญาติ แพทย์ต้องอธิบายให้ญาติเข้าใจสิทธิผู้ป่วยถึงนิยามการตายดีของคนไข้ ดังนั้น คนไข้ต้องรับรู้ว่า การกลับบ้านครั้งนี้จะเกิดอะไรขึ้น และต้องเตรียมตัวอย่างไร ญาติจึงต้องยอมให้แพทย์บอกความจริงกับคนไข้ เพื่อจะได้วางแผนการรักษาในระยะสุดท้ายร่วมกัน

ถ้าเป็นความต้องการของแพทย์ แพทย์จะต้องอธิบายเหตุและผลที่ให้คนไข้กลับบ้านให้ทั้งคนไข้และญาติได้เข้าใจ ไม่ใช่แค่สั่งยาแล้วไม่อธิบายอะไรเลยหรือเพียงแค่แจ้งญาติให้รับทราบเท่านั้น  

ขอบเขตของสิทธิผู้ป่วยที่พึงมี

ปกติการดูแลคนไข้ระยะสุดท้ายของผม จะทำในสิ่งที่คนไข้ต้องการหรือร้องขอ โดยอยู่บนพื้นฐาน 4 ข้อดังนี้

1. ต้องไม่ผิดกฎหมาย ไม่ผิดศีลธรรม (เช่น การุณยฆาต ฯลฯ) 

2. ต้องไม่เกินสิทธิที่ผู้ป่วยพึงได้รับจากสวัสดิการที่มีอยู่ ถ้าต้องการเกินสิทธิที่ผู้ป่วยมี ต้องยอมรับค่าใช้จ่ายที่เกินสิทธิ

3. ต้องไม่ปิดกั้นหรือตัดโอกาสคนไข้อื่นในการเข้าถึงการรักษา เช่น ไม่ยอมย้ายออกจาก ICU ไม่ยอมกลับบ้าน ฯลฯ

4. ต้องไม่เกินศักยภาพของญาติและครอบครัวที่จะตอบสนองความต้องการของคนไข้

เมื่อคนไข้ระยะสุดท้ายใกล้เสียชีวิต แล้วต้องกลับบ้าน ไม่ว่าจะเกิดจากความต้องการของคนไข้ ญาติ หรือแพทย์/โรงพยาบาล จะต้องพิจารณาอย่างไร

1. ถ้าเป็นความต้องการของคนไข้ และถึงเวลาที่เหมาะสมแล้ว แพทย์ต้องปรับยาให้สามารถควบคุมความทุกข์ทรมานให้ได้มากสุด คนไข้จะได้กลับบ้านอย่างไม่ทรมาน แต่ถ้าความทุกข์ทรมานนั้นไม่สามารถควบคุมอาการหรือยังควบคุมไม่ได้ คนไข้ก็ต้องยอมรับความทุกข์ทรมานนี้ ดังตัวอย่างต่อไปนี้

1.1 คนไข้ใส่ท่อช่วยหายใจ และต้องเอาท่อช่วยหายใจออก คนไข้จะต้องเหนื่อย ปกติแพทย์จะให้ยาเพื่อให้คนไข้หลับก่อน แล้วจึงถอดท่อช่วยหายใจ การให้ยานี้ต้องให้อย่างต่อเนื่องในปริมาณที่ทำให้คนไข้สามารถพัก หรือหลับได้ แพทย์จะไม่จงใจให้ยาในขนาดที่ทำให้คนไข้เสียชีวิต ซึ่งเทคนิคนี้ต้องให้ยาตลอดเวลา โดยใช้เครื่องมือที่สามารถปรับขนาดได้ คนไข้จึงจะไม่ทรมาน โรงพยาบาลส่วนมากมีระบบดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มีเจ้าหน้าที่ เครื่องมือ และยาสนับสนุน คนไข้ก็จะไม่ทุกข์ทรมาน แต่บริการแบบนี้ยังไม่ครอบคลุมทุกโรงพยาบาลในประเทศไทย

1.2 คนไข้ที่ไม่ได้สอดท่อช่วยหายใจ แต่มีอาการเหนื่อยและปวดร่วมด้วย แพทย์จะควบคุมอาการเหนื่อยและปวดด้วยยากิน หรือยาชนิดแผ่นแปะให้ได้ก่อนกลับบ้าน แต่ถ้าอาการมากจนกระทั่งยากินหรือยาชนิดแผ่นแปะไม่สามารถควบคุมอาการได้ ก็ต้องใช้ยาที่ให้ทางเส้นเลือดโดยทีมดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ในโรงพยาบาลที่ยังไม่มีทีมดูแลต่อเนื่องที่บ้าน จะไม่สามารถให้ยาทางเส้นเลือดที่บ้านได้ คนไข้ก็จะเหนื่อยหรือปวดมากก่อนเสียชีวิต

1.3 คนไข้ที่มีแต่อาการปวด ส่วนมากยากินแก้ปวด หรือยาแก้ปวดชนิดแผ่นแปะจะสามารถทุเลาอาการได้ บางรายมีข้อบ่งชี้ในการทำลายเส้นประสาทเพื่อระงับปวด ซึ่งต้องปรึกษาแพทย์ที่ชำนาญด้านการระงับปวด ก็จะสามารถควบคุมอาการปวดได้โดยไม่ต้องใช้ยา ในรายที่ไม่สามารถคุมอาการปวดได้ด้วยการทำลายเส้นประสาท หรือใช้ยากิน/แผ่นแปะแก้ปวด ก็ต้องให้ยาทางหลอดเลือดดำจึงจะควบคุมอาการปวดได้ 

ในโรงพยาบาลที่มีแพทย์ที่ชำนาญการระงับปวดและมีระบบดูแลต่อเนื่องที่บ้าน คนไข้ก็ไม่ต้องทรมานกับอาการปวดมากนัก ส่วนโรงพยาบาลที่ไม่มีแพทย์ระงับปวด และไม่มีระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้านก็จะยากในการจัดการความปวด แต่ก็ยังพอมีหนทางที่คนไข้จะไม่ต้องทนทุกข์ทรมานถ้าคนไข้ยอมรับความจริงแล้วจัดการอาการปวดที่ต้นทางก่อนที่อาการปวดจะมี...วิธีนั้นก็คือ "การไม่ยื้อชีวิต"  

2. ถ้าความต้องการนี้เป็นของญาติ ต้องทำความเข้าใจกับญาติเพื่ออธิบายสิทธิผู้ป่วย และหลักการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้ญาติได้เข้าใจ และยอมให้คนไข้ตัดสินใจด้วยตนเองถึงแนวทางการจากไปที่คนไข้ต้องการ คนไข้ก็จะเข้าสู่กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายตามที่คนไข้บอกไว้ แต่ถ้าญาติไม่เคารพสิทธิผู้ป่วย คนไข้ก็จะไม่สามารถเข้าถึงการจากไปอย่างมีความสุขได้เลย  

3. ถ้าความต้องการนี้เป็นของแพทย์เจ้าของไข้ หรือโรงพยาบาล ผมจะแนะนำและสอน (แพทย์ใช้ทุน) ถึงสิทธิผู้ป่วยที่แพทย์จะต้องเคารพ และให้คนไข้รับรู้ความจริง เพื่อจะได้นิยามการตายดีที่คนไข้ต้องการ แพทย์จะได้วางแผนการรักษาตามที่คนไข้ต้องการ