บทความนี้ผมมีความตั้งใจที่จะเขียนถึงกระบวนการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance care planning) ซึ่งเป็นกระบวนการที่จำเป็นอย่างยิ่งที่จะได้มาซึ่งแผนการดูแลและหนังสือแสดงเจตนาขอรับการดูแลรักษา เจตจำนงของกระบวนการวางแผนการดูแลล่วงหน้า คือ การให้คนไข้ได้ทบทวน และใคร่ครวญเพื่อเลือกการดูแลรักษาที่ตนเองต้องการ และขอไม่รับหัตถการ หรือการรักษาที่ตนเองไม่ต้องการ ทั้งในตอนที่ตนเองยังตัดสินใจได้ และตอนที่ตนเองไม่อาจตัดสินใจ หรือสื่อสารได้อีก

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์นั้น ผมแนะนำให้ใช้แนวทางการแจ้งข่าวร้ายที่เรียกว่า SPIKES สำหรับการพูดคุยครั้งแรกก่อนที่จะทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า อันได้แก่

1. การจัดเตรียมบรรยากาศที่เหมาะสมต่อการพูดคุย

2. การประเมินมุมมองของคนไข้และญาติที่มีต่อการเจ็บป่วย

3. การทำความเข้าใจกับสิ่งที่คนไข้และญาติต้องการที่จะรู้เกี่ยวกับการเจ็บป่วยของคนไข้

4. การให้ข้อมูลที่เข้าใจง่ายพร้อมกับการทวนความเข้าใจของคนไข้และญาติ

5. การเข้าอกเข้าใจคนไข้และการดูแลจิตใจอารมณ์ของคนไข้และญาติ

และ 6 การสรุปการพูดคุยและแผนที่จะดำเนินการต่อไป นั่นก็คือการวางแผนการดูแลล่วงหน้า ซึ่งสามารถดำเนินการต่อได้เลย หากโอกาสเอื้ออำนวย

จะเห็นได้ว่า การแจ้งข่าวร้ายต้องอาศัยบรรยากาศที่ดี ที่เหมาะสม ที่เอื้อต่อการพูดคุยและทำความเข้าใจ และหากเริ่มได้ดี กระบวนการวางแผนการดูแลล่วงหน้าก็จะมีโอกาสราบรื่นและประสบความสำเร็จ หรืออาจจะไม่จำเป็นต้องทำ หากคนไข้และญาติไม่ต้องการ และลดโอกาสที่จะเกิดความเข้าใจผิดระหว่างทีมคนไข้และทีมแพทย์ได้เป็นอย่างดี

เมื่อคนไข้และญาติต้องการที่จะวางแผนการดูแลล่วงหน้า สิ่งที่ต้องเริ่มอย่างแรกคือเป้าหมายการดูแลรักษา (Goal of care) เป็นการปักธงว่าทีมคนไข้และทีมแพทย์จะเดินไปในแนวทางเดียวกัน เป้าหมายการดูแลรักษาหากแบ่งเป็นคร่าว ๆ ก็ได้แก่ การขอยืดชีวิตให้นานที่สุด ยอมรับความทรมานที่อาจจะเกิดขึ้น (Prolongation of life) กับการดูแลที่เน้นความสุขสบาย (Comfort care) และในบางครั้งก็มีระหว่างกลาง เช่น ขอลองรักษาดูก่อน หากได้ผลก็จะรับการดูแลรักษาต่อ แต่หากไม่ได้ผล ก็จะขอมารับการดูแลแบบที่เน้นความสุขสบาย เป็นต้น ในทางปฏิบัติแล้ว ทีมคนไข้และญาติต้องวางเป้าหมายการดูแลรักษาให้ตรงกันเพื่อที่จะไปคุยในเรื่องแผนการดูแลรักษาล่วงหน้าได้ชัดเจน

แผนการดูแลรักษาล่วงหน้านั้นมีรายละเอียด โดยเฉพาะในแต่ละหัตถการ หรือการรักษาที่อาจจะเกิดขึ้น ต้องให้ข้อมูลคนไข้ที่มากพอ เข้าใจง่าย เพื่อให้ทีมคนไข้ได้ตัดสินใจว่าจะรับหรือไม่รับ หรือจะรับแบบมีเงื่อนไข เช่น จะขอให้อาหารทางสายยางไปก่อน หากไม่มีสติแล้ว จึงค่อยหยุดให้อาหารทางสายยาง เป็นต้น การพูดคุยอาจจะสั้น รวดเร็ว หากคนไข้และญาติมีธงในใจว่าจะทำอะไร ไม่ทำอะไร หรืออาจจะยาวในกรณีที่คนไข้และญาติยังไม่อาจตัดสินใจได้ ซึ่งอาจจะต้องนัดมาคุยเพิ่มเติมอีกทีในภายหลัง

แผนการดูแลล่วงหน้านั้น ไม่จำเป็นที่จะต้องทำให้เสร็จภายในการพูดคุยเพียง 1 ครั้ง ทีมคนไข้และทีมแพทย์สามารถนัดคุยกันอีกได้หลายครั้งจนกว่าจะได้แผนการดูแลที่ทีมคนไข้พึงพอใจ 

แผนการดูแลล่วงหน้านั้น สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ไม่ว่าจะเป็นเป้าหมายการดูแลรักษาและรายละเอียดของหัตถการและการดูแลรักษาที่จะรับหรือไม่รับ เนื่องจากการดูแลแบบประคับประคองนั้นมีความไม่แน่นอนสูง จึงไม่ควรยึดติดกับแผนการดูแลล่วงหน้าที่ได้วางไว้แล้ว

เมื่อวางแผนการดูแลล่วงหน้าเสร็จสิ้น อย่าลืมที่จะนำสิ่งที่ได้จากการพูดคุยมาทำเป็นหนังสือแสดงเจตนาขอรับการดูแลรักษา (Living will) ให้คนไข้ลงลายมือชื่อไว้ หากใช้วิธีการเขียน ไม่จำเป็นต้องมีพยาน หากใช้วิธีการพิมพ์ ขอให้มีพยานอย่างน้อยหนึ่งคนลงลายมือชื่อไว้ หนังสือฉบับจริงให้คนไข้เก็บไว้และพกติดตัวเสมอ ส่วนทางโรงพยาบาลให้เก็บสำเนาไว้ เพื่อใช้ในการดูแลในอนาคต